실손보험 1세대 vs 4세대, 청구 방법과 혜택 비교

 

실손보험이란?

실손의료보험(이하 실손보험)은 병원 치료비 중 본인이 부담해야 하는 금액을 보장받을 수 있는 보험 상품입니다. 국민건강보험으로 커버되지 않는 의료비를 보전해 주기 때문에 필수 보험으로 자리 잡았습니다.

실손보험은 보험사의 손해율 증가로 인해 여러 차례 개편이 이루어졌으며, 현재는 4세대 실손보험이 판매되고 있습니다. 1세대 실손보험과 4세대 실손보험은 보장 범위, 자기 부담금, 청구 방식, 보험료 책정 기준에서 큰 차이가 있습니다.

1세대 실손보험의 특징과 청구 방법

1세대 실손보험이란?

1세대 실손보험은 2009년 9월 이전에 판매된 상품으로, 현재는 신규 가입이 불가능합니다. 과거에는 의료비 부담이 거의 없는 구조로 운영되었으며, 병원비의 상당 부분을 보험금으로 돌려받을 수 있었습니다.

1세대 실손보험 주요 혜택

• 자기 부담금이 거의 없음: 입원비 및 외래진료비 90~100% 보장받습니다.
• 비급여 항목까지 보장: 도수치료, MRI, 초음파 검사 비급여도 보장합니다
• 초기 보험료가 저렴했음: 하지만 갱신 시 보험료 인상 부담이 가중됩니다.
• 갱신 주기가 길었음: 3년 또는 5년 단위 갱신합니다.

1세대 실손보험 청구 방법

1. 병원에서 진료비 영수증 및 진단서 발급
2. 보험사에 서류 제출 (팩스, 이메일, 우편, 방문 접수 가능)
3. 심사 후 보험금 지급

1세대 실손보험의 단점

• 보험료 인상이 심각함을 알 수 있습니다. (최근 5년간 평균 20~30% 상승)
• 신규 가입 불가합니다(손해율 때문)
• 보험사에서 청구 거절 사례 증가하는 추세입니다.

4세대 실손보험의 특징과 청구 방식

4세대 실손보험이란?

2021년 7월부터 판매된 4세대 실손보험은 손해율을 줄이기 위해 개편된 상품입니다. 기존 1~3세대 실손보험과 비교하면 자기 부담금 비율이 증가하고, 비급여 보장 범위가 축소되었습니다.

4세대 실손보험 주요 혜택

• 자기 부담금 증가: 급여 항목 20%, 비급여 항목 30% 자기가 부담합니다.
• 보험료 할인 가능: 비급여 사용량이 적으면 최대 50% 할인도 가능합니다
• 청구 절차 간소화: 병원 전자 청구 및 모바일 청구 지원 등 절차가 간단합니다.

4세대 실손보험 청구 방법

1. 병원에서 전자 청구 시스템 이용 (일부 병원에서 직접 보험사에 전산 처리 가능)
2. 모바일 앱 또는 웹사이트에서 진료비 영수증 업로드 및 자동 청구 가능
3. 심사 후 보험금 지급

4세대 실손보험의 단점

• 비급여 항목 보장이 축소되었습니다.
• 보험료 변동 가능성이 높아졌습니다. (사용량에 따라 변동)
• 자기 부담금이 1세대 대비 높아짐을 알 수 있습니다.

1세대 vs 4세대 실손보험 비교

비교 항목	1세대 실손보험	4세대 실손보험
가입 가능 여부	신규 가입 불가	신규 가입 가능
자기부담금	0~10%	급여 20%, 비급여 30%
비급여 보장	대부분 보장	일부 보장 (보험료 차등제)

 

결론: 어떤 실손보험이 더 유리할까?

 1세대 실손보험 유지가 유리한 경우

• 현재 1세대 실손보험을 유지하고 있으며, 보험료 인상 부담이 크지 않은 경우
• 비급여 항목(도수치료, MRI, 초음파 등)을 자주 이용하는 경우

 4세대 실손보험이 유리한 경우

• 신규 가입을 원하며, 보험료 부담을 줄이고 싶은 경우
• 실손보험을 자주 이용하지 않는 경우 (보험료 할인이 가능)
• 전자 청구 및 모바일 청구 등 간편한 청구 시스템을 활용하고 싶은 경우

마무리

실손 보험 1세대와 4세대는 보장 범위, 보험료 책정 방식, 청구 방법에서 큰 차이가 있습니다. 1세대 실손 보험은 넓은 범위를 제공하지만, 보험료를 인상하는 규모가 크고, 보험사가 청구거절하는 사례가 많습니다. 반면 4세대 실손보험은 자기 부담금이 증가했지만 보험료 부담이 줄어드는 장점이 있습니다.

본인의 건강 상태와 의료 이용 방법을 고려하여, 현재 실손 보험을 유지할지 4세대 실손 보험으로 변경할지 신중하게 결정하는 것이 중요합니다. 전문 상담 전문가를 통해 자신에게 맞는 최적의 실손 보험을 선택하시기 바랍니다.

 

tip. 급여: 의료보험이 적용되는 의료 서비스 항목입니다.

비급여: 건강보험이 적용되지 않는 의료 서비스 로모든 비용을 본인이 부담해야 하는 항목입니다.